mv&zRevista de Educação Continuada em Medicina Veterinária e Zootecnia do CRMV-SP
Journal of Continuing Education in Veterinary Medicine and Animal Science of CRMV-SPISSN 2596-1306 Versão on-lineINFECÇÕES NO SÍTIO CIRÚRGICO EM CIRURGIAS ORTOPÉDICAS DE EQUINOS COM A UTILIZAÇÃO DE IMPLANTES: estudo retrospectivo (2009-2021)
Surgical site infections in equine orthopedic surgeries using implants: retrospective study (2009-2021)
Camila Moura da Silva, Anderson Fernando de Souza*, André Luís do Valle De Zoppa
*Autor Correspondente: Anderson Fernando de Souza, Avenida Professor Orlando Marques de Paiva, 87, Cidade Universitária, São Paulo, SP, Brasil. CEP: 05508-030.
E-mail: anderson.fs@usp.br
Como citar: SILVA, C. M.; SOUZA, A. F.; ZOPPA, A. L. V. Infecções no sítio cirúrgico em cirurgias ortopédicas de equinos com a utilização de implantes: estudo retrospectivo (2009-2021). Revista de Educação Continuada em Medicina Veterinária e Zootecnia do CRMV-SP, São Paulo, v. 21, e38434, 2023. DOI: https://doi.org/10.36440/recmvz.v21.38434.
Cite as: SILVA, C. M.; SOUZA, A. F.; ZOPPA, A. L. V. Surgical site infections in equine orthopedic surgeries using implants: retrospective study (2009-2021). Journal of Continuing Education in Veterinary Medicine and Animal Science of CRMV-SP, São Paulo, v. 21, e38434, 2023. DOI: https://doi.org/10.36440/recmvz.v21.38434.
Resumo 
A infecção no sítio cirúrgico (ISC) é uma complicação grave que pode acontecer em decorrência das cirurgias ortopédicas que demandam a utilização de implantes nos equinos. Morbidade, tratamentos prolongados e, consequentemente, dispendiosos e até mesmo óbito, são decorrências desta complicação. O presente trabalho analisou de forma retrospectiva os equinos submetidos a osteossíntese ou artrodese, que apresentaram ISC no período pós-cirúrgico atendidos no Hospital Veterinário da FMVZ-USP no período de 2009 a 2021. Sessenta e sete equinos atenderam aos critérios de seleção e, destes, 13 (19,4%) apresentaram ISC no período pós-cirúrgico. Escherichia coli, Streptococcus sp. e Enterobacter cloacae complex foram os agentes mais comumente isolados e a remoção dos implantes foi realizada em 76,9% (10/13) dos pacientes. Aminoglicosídeos associados ou não aos beta-lactâmicos foram as classes de antimicrobianos utilizados na terapia prévia em 84,6% (11/13), houve alteração das drogas utilizadas depois do resultado da cultura e antibiograma em todos os casos, devido à resistência antimicrobiana identificada. A incidência de ISC foi similar ao relatado em outros trabalhos, a retirada dos implantes foi uma estratégia eficiente quando o tratamento clínico não surte melhora. A identificação dos agentes envolvidos e o antibiograma se mostraram decisivos para o manejo dos casos. 
Palavras-chave: Equino. Ortopedia. Fratura. Artrodese. Infecção.
Abstract
Surgical site infection (SSI) is a serious complication that can occur in orthopedic surgeries that require the use of implants in horses. Morbidity, prolonged and consequently expensive treatments, and even death are consequences of this complication. This paper retrospectively analyzed horses undergoing osteosynthesis or arthrodesis, which presented SSI in the post-surgical period, treated at the Veterinary Teaching Hospital of FMVZ-USP from 2009 to 2021. Sixty-seven horses met the selection criteria and of these, 13 (19.4%) had SSI in the postoperative period. Escherichia coli, Streptococcus sp, and Enterobacter cloacae complex were the most commonly isolated agents and implant removal was performed in 76.9% (10/13) of patients. Aminoglycosides associated or not with beta-lactams were the classes of antimicrobials used in previous therapy in 84.6% (11/13), and in all cases there was a change in the drugs used after the result of the culture and antibiogram, due to antimicrobial resistance identified. The incidence of SSI was similar as reported in other studies, and implant removal was an efficient strategy when clinical treatment fails to improve. The identification of the agents involved and the antibiogram was decisive for cases management.
Keywords: Equine. Orthopedics. Fracture. Arthrodesis. Infection.
Introdução
As fraturas na espécie equina são comuns e acometem animais de todas as idades e raças (DONATI et al., 2018). Em potros, frequentemente, ocorrem como consequência de um trauma direto, muitas vezes ocasionado pela égua (ZOPPA et al., 2020). Em cavalos adultos, além dos traumas de alta energia em função de coices ou colisão com obstáculos, a intensidade dos exercícios a que o animal é submetido, compõe as causas mais frequentes de fraturas nesta espécie. Outras afecções, ainda, podem acometer gravemente as articulações e as estruturas adjacentes que são muito exigidas durante as atividades físicas (LOPEZ, 2019).
As cirurgias ortopédicas em equinos tornaram-se realidade na década de 1980, sendo que o acesso aos materiais necessários para que as técnicas cirúrgicas fossem empregadas no Brasil veio acontecer, com maior frequência, por volta da última década. Antes que este tipo de intervenção fosse factível, majoritariamente, os equinos fraturados possuíam indicação de eutanásia (SOUZA et al., 2020). A evolução da ortopedia equina tem evidenciado crescentes resultados positivos no que diz respeito ao sucesso das abordagens e terapias associadas às afecções mencionadas, porém os diferentes tratamentos ainda se configuram como um potencial desafio para clínicos e cirurgiões (AHERN et al., 2010; SOUZA et al., 2020).
Na Medicina Humana, embora a infecção associada à osteossíntese seja incomum - a taxa de incidência em fraturas fechadas, por exemplo, é de apenas 1- 6% - sua alta complexidade torna o tratamento significantemente caro, uma vez que envolve um maior tempo de internação, execução de diferentes técnicas de fisioterapia visando a reabilitação e, muitas vezes, a necessidade de novos procedimentos cirúrgicos (FANG et al., 2017a). Além de se caracterizar como uma das principais causas para falha dos implantes ortopédicos utilizados (MALIZOS et al., 2017).
Na Medicina equina, a infecção do sítio cirúrgico (ISC), nos casos de fixação interna, pode ser um fator limitante ao sucesso da técnica empregada, possibilitando instabilidade do reparo e influenciando diretamente nas expectativas quanto aos resultados funcionais e cosméticos do membro acometido, bem como a integridade do membro contralateral (CURTISS; STEFANOVSKI; RICHARDSON, 2019). Em se tratando das condutas no tratamento frente a uma infecção pós-cirúrgica em animais e humanos que passaram por cirurgias ortopédicas, a escolha da antibioticoterapia a ser empregada é de suma importância. Porém, o surgimento de microrganismos resistentes a antibióticos exacerba a problemática do caso (FANG et al., 2017a).
O objetivo deste trabalho foi realizar um estudo retrospectivo dos casos de infecção do sítio cirúrgico em cirurgias ortopédicas em que foram utilizados implantes ortopédicos em equinos, atendidos no Hospital Veterinário da FMVZ-USP, entre 2009 e 2021.
Materiais e Métodos
Foram revisados os registros médicos de equinos que deram entrada no Hospital Veterinário da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia (FMVZ) da Universidade de São Paulo (USP), de 01 de janeiro de 2009 a 31 de dezembro de 2021. Estabeleceu-se como critério de inclusão, equinos (cavalos, muares e asininos) de qualquer idade, raça, sexo e modalidade, submetidos à osteossíntese, incluindo artrodese por meio de fixação interna com placas (DCP, dynamic compression plate; LC-DCP, limited contact - dynamic compression plate; ou LCP, locking compression plate), associadas ou não a parafusos de tração ou em que os parafusos foram aplicados de forma isolada, independentemente do número de membros acometidos ou afecções concomitantes. Além disso, deveriam ter apresentado um quadro de ISC, com cultura microbiológica positiva, no período pós-cirúrgico.
As informações reunidas dos prontuários foram: raça, sexo, idade, diagnóstico, resultados de cultura e antibiograma, antibioticoterapia prévia à realização do isolamento da bactéria, antibioticoterapia utilizada após o isolamento da bactéria, tempo de cirurgia, tipo de implante utilizado e desfecho do caso (alta/óbito/eutanásia).
Resultados
No período de 01 de janeiro de 2009 a 31 de dezembro de 2021, foram atendidos 4771 cavalos no HOVET-FMVZ-USP, dos quais 2% (96/4771) tiveram o diagnóstico de fratura e/ou indicação de artrodese. Destes, 79,2% (76/96) eram pacientes fraturados e 20,8% (20/96) animais com indicação de artrodese. Dos pacientes fraturados, 23,7% (18/76) apresentavam fraturas de metacarpo ou metatarso acessórios e foram submetidos à ostectomia; 61,8% (47/76) passaram por osteossíntese; 11,8% (9/76) foram tratados de maneira conservativa e 2,6% (2/76) casos tiveram indicação da realização de artrodese como reparo da lesão diagnosticada. Dos demais animais submetidos à artrodese, 30% (6/20) possuíam diagnóstico de luxações ou subluxações, 55% (11/20) possuíam osteoartrites severas, 5% (1/20) apresentava ruptura de tendão flexor digital profundo e 10% (2/20) correspondiam aos animais fraturados já mencionados (Tabela 1).
A utilização de implantes para a fixação interna ocorreu em 88,2% (67/76) dos animais, sendo que 19,4% (13/67) apresentaram ISC no período pós-cirúrgico, dos quais, 76,9% (10/13) eram fêmeas e 23,1% (3/13) machos. As raças mais frequentes foram: quarto de milha; brasileiro de hipismo e mangalarga. Seis animais (46,2%) tinham idade igual ou inferior a 45 dias e 30,8% (4/13) apresentavam faixa etária igual ou inferior a três anos. Os demais animais estavam na faixa etária de 6 a 14 anos (Tabela 1).
Os ossos acometidos foram: tíbia (2/13), primeira falange (2/13), fêmur (2/13), mandíbula (2/13), metacarpiano principal (1/13), rádio (1/13), olécrano (1/13) e segunda falange (1/13). Além de um caso de artrodese metacarpofalangeana. O tempo médio de internação, para os pacientes que receberam alta, foi de 99,5 dias. A perfusão regional com antimicrobianos foi realizada em 30,7% dos casos (4/13). A remoção dos implantes foi realizada em 76,9% (10/13) dos pacientes (Tabela 1).

Tabela 1 – Dados referentes a categorização, diagnóstico e tratamento cirúrgico de 13 equinos submetidos a fixação interna com implantes que apresentaram infecção do sítio cirúrgico, no Hospital Veterinário da FMVZ-USP, de 2009 a 2021
 Animal Raça Idade Sexo Diagnóstico Tempo de cirurgia Técnica cirúrgica Implantes 1 QM 4 dias F Fratura metacarpo principal 2h30 SR SR 2 Mestiço 45 dias M Fratura de tíbia 3h40 RAFI SR 3 QM 30 dias F Fratura exposta completa transversa diafisária de rádio 6h RAFI 1 LCP larga de 4,5 mm e 13 orifícios. 4 AT 40 dias M Fratura fechada proximal de tíbia Salter Harris tipo II 5h RAFI 1 LCP estreita de 4,5mm e 6 orifícios e 1 LCP estreita de 4,5mm e 4 orifícios. 5 BH 3 anos F Fratura em ramo de mandíbula 3h RAFI 1 LCP estreita de 3,5mm e 16 orifícios e cerclagem 6 QM 6 anos M Fratura em iminência palmar de segunda falange 3h RFFI 1 parafuso cortical 3,5mm (lag screw) 7 MP 16 dias F Fratura oblíqua diafisária de fêmur 4h RAFI 1 LCP larga de 4,5mm e 9 orifícios e 1 LCP estreita de 4,5mm e 8 orifícios 8 QM 3 anos F Fratura de olécrano tipo II SR RAFI 1 LCP estreita de 4,5 mm e 12 orifícios 9 BH 13 anos M Fratura cominutiva de primeira falange 5h30 RAFI 6 parafusos corticais de 4,5 mm (lag screw) associado a pinos transfixantes 10 MM 1 dia F Fratura tranversa diafisária de Fêmur 5h RAFI 1 LCP estreita de 3,5mm e 7 orifícios e 1 LCP estreita de 3,5mm e 10 orifícios 11 QM 14 anos F Fratura cominutiva de primeira falange 3h RFFI 4 parafusos corticais de 4,5mm (lag screw) associado a pinos transfixantes 12 QM 2 anos F Fratura de mandíbula 6h RAFI 1 LCP estreita de 3,5mm e 11 orifícios e cerclagem 13 Pônei 12 anos F Osteoartrite metacarpofalangeana 5h RFFI 1 LCP de 3,5mm e 10 orifícios 
 Fonte: Silva, Souza e Zoppa (2023).
Nota: QM: quarto de milha; AT: american trotter; BH: brasileiro de hipismo; M: mangalarga paulista; MM: mangalarga marchador; SR: sem registro; RAFI: redução aberta com fixação interna; RFFI: redução fechada com fixação interna; LCP: locking compression plate.
As bactérias isoladas nos casos foram Escherichia coli (38,5%), Streptococcus sp. (15,3%), Enterobacter cloacae complex (15,3%). Outras bactérias, como Enterococcus, Staphylococcus, Bacillus sp, Pseudomonas spp, Enterobacter aerogenes, Proteus mirabillis, Edwardsiella tarda e Proteus vulgaris, também foram isoladas pelo menos uma vez nos casos descritos (Tabela 2).
Com exceção do caso 1, no qual não houve o registro de informações, em todos os demais, após os resultados da cultura e antibiograma, houve a necessidade de alteração da antibioticoterapia previamente instituída (Tabelas 2 e 3). Isso foi necessário devido à presença de resistência das bactérias isoladas às drogas previamente utilizadas e em todos os casos houve resistência a pelo menos três antibióticos (Tabela 3).
Tabela 2 – Dados referentes a agente etiológico, conduta clínica e desfecho de 13 equinos submetidos à fixação interna com implantes que apresentaram infecção do sítio cirúrgico, no Hospital Veterinário da FMVZ-USP, de 2009 a 2021
 Animal Agente etiológico* Antibioticoterapia prévia Antibioticoterapia pós-cultura Retirada de implante Internação (dias) Desfecho 1 Proteus mirabilis’ e Edwardsiella tarda” Amicacina SR Não 9 Eutanásia 2 E. Coli Amicacina e Ceftiofur Azitromicina e enrofloxacina, amoxicilina e clavulanato e PR com amicina Sim 91 Alta 3 E. coli’ e Proteus vulgaris” Amicacina e Ceftiofur Gentamicina Sim 30 Eutanásia 4 Enterobacter cloacae complex Amicacina e Ceftiofur Enrofloxacina Sim 75 Alta 5 Enterobacter cloacae complex Amicacina e Ceftiofur Enrofloxacina Sim 64 Alta 6 Streptococcus sp’ e E. coli” Ceftiofur Sulfadiazina e trimetoprim, enrofloxacina Não 53 Alta 7 Staphylococcus sp’ e Bacillus sp” Amicacina e Ceftiofur Sulfadiazina e trimetoprim, penicilina potássica e imipenem Sim, parcial 50 Óbito 8 Enterococcus sp Sulfadiazina e Trimetoprim Cefalotina Sim 119 Alta 9 E. Coli Ceftiofur, PR com Amicacina Enrofloxacina e PR com imipenem Sim, parcial 144 Alta 10 E. Coli Amicacina e Penicilina Potássica Ceftiofur, imipenem, doxiciclina e ampicilina Sim 160 Alta 11 Pseudomona sp Ceftiofur, PR com Amicacina Amicacina, penicilina potássica, sulfadiazina, trimetoprim e PR com amicacina Sim 41 Eutanásia 12 Streptococcus sp Sulfadiazina e Trimetoprim Ampicilina Sim 90 Alta 13 Pseudomonas aeruginosa Amicacina e Ceftiofur PR com imipenem Sim 100 Alta 
 Fonte: Silva, Souza e Zoppa (2023).
Nota: PR: perfusão regional, SR: sem registro. *Os símbolos sobrescritos indicam qual bactéria está sendo referida na tabela 3.
Tabela 3 – Resultado do antibiograma de 17 bactérias isoladas de 13 equinos submetidos à fixação interna com implantes que apresentaram infecção do sítio cirúrgico, no Hospital Veterinário da FMVZ-USP, de 2009 a 2021
 Antibiótico ---------- Animal ---------- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1’ 1” 3’ 3” 6’ 6” 7’ 7” Amicacina R S R R R R I R R S S R S R S S R Ampicilina R R R R R R R R R R R R R R R S NT Amoxicilina e ácido clavulânico R R I I R R NT S I NT NT NT S R R S NT Azitromicina NT NT S I R R R S R NT NT NT NT R R NT NT Cefalotina R R NT R R R R NT NT S S I NT NT NT NT NT Ceftriaxona NT NT NT R S R NT S R NT NT NT R R I NT R Ceftiofur S S R R S R R S R S R R R R R S NT Enrofloxacina R S S R S I R NT NT I S R S R S S R Gentamicina I S R R R R R I R R S R R R S S R Sulfa e Trimetoprim R S R R R R R NT NT S S R R R R S NT Penicilina NT NT R R R NT NT R R R R R NT NT NT NT NT Imipenem NT NT NT NT NT NT NT NT NT NT NT R S S S S S 
 Fonte: Silva, Souza e Zoppa (2023).
Nota: R: resistente, I: intermediário, S: susceptível e NT: não testado.
Discussão
As infecções no sítio cirúrgico configuram-se como uma das maiores complicações no âmbito das cirurgias ortopédicas em equinos. Reduzir a sua incidência é uma prioridade. O impacto econômico inerente aos casos de animais que desenvolvem ISC é uma evidência observada na Medicina Humana e Veterinária (AHERN et al., 2010; FANG et al., 2017a). Tal afirmação se justifica com as despesas adicionais que ocorrem com todo o tratamento e com o reflexo no tempo em que o animal será mantido em ambiente hospitalar, sob cuidados específicos. 
Edwards-Milewski et al. (2016) não observaram benefícios concretos às feridas cirúrgicas em que foi realizada a administração local de amicacina. Da mesma forma, Cox et al. (2017) não conseguiram determinar assertivamente os níveis de concentração de ceftiofur nos ossos, após perfusão regional com esse fármaco. Alguns autores comprovaram o aumento da concentração de antibióticos, utilizados em perfusão regional, em líquido sinovial de diferentes articulações, porém não foram encontradas investigações que trouxessem resultados acurados acerca do aumento dos níveis nos tecidos ósseos (DAHAN et al., 2019; GUSTAFSSON et al., 2020). No presente levantamento, nos casos em que se fez uso desta alternativa terapêutica, três, de quatro animais, receberam a alta hospitalar, sugerindo que o sucesso no tratamento instituído foi consequência de todo o procedimento aplicado e não apenas a perfusão regional realizada.
As bactérias isoladas nos casos incluídos no presente levantamento estão em concordância com os registros de Ahern et al. (2010) e Curtiss, Stefanovski e Richardson (2019). Os gêneros Enterobacter e Streptococcus apresentaram grande relevância nos casos analisados. Van Spijk et al. (2016) identificaram um aumento na taxa de resistência antimicrobiana em casos de equinos infectados com Escherichia coli, a bactéria mais frequentemente isolada no presente levantamento.
Na Medicina Humana, muitos cirurgiões acreditam que a remoção dos implantes não deva ser um procedimento de rotina e apenas pacientes com indicações muito bem definidas devem ser submetidos a tal cirurgia (VOS; HANSON; VERHOFSTAD, 2012). Donati et al. (2021) relataram que a causa mais comum para retirada dos implantes ortopédicos em equinos são as infecções. Streptococcus spp, Escherichia coli, Enterobacter spp e Pseudomonas spp, foram as bactérias citadas pelo autor como as maiores responsáveis pelas infecções que culminaram com a retirada de implantes de equinos.
O tratamento dos pacientes que apresentam infecção após colocação de implantes ortopédicos é altamente individualizado. O objetivo do tratamento é erradicar a infecção, permitir a consolidação da fratura, preservar a função óssea e prevenir a sua reincidência. O uso de antibióticos empíricos pode tratar com sucesso infecções em fase inicial, quando ainda não há a formação de biofilmes (FANG et al., 2017b). Os aminoglicosídeos são comumente utilizados para o controle e manejo profilático de infecções em equinos. São usualmente instituídos em associação com betalactâmicos, visando um efeito sinérgico, fato que justifica seu emprego em dez, dos treze protocolos de tratamento imediatos pós-cirúrgicos, reunidos neste levantamento. No entanto, uma emergente resistência bacteriana vem sendo apontada (REDPATH; HALLOWELL; BOWEN, 2021) e o simples fato dos pacientes que foram submetidos a tal tratamento estarem inclusos no grupo analisado reitera esta afirmação.
A resistência antimicrobiana é definida como a capacidade dos microrganismos resistirem aos antibióticos que outrora os combateram com eficácia (CDC, 2022). É tida como uma pauta de âmbito mundial que vem se mostrando crescente, demandando um comprometimento colaborativo multinacional para que existam evoluções positivas perante o cenário de saúde pública (GHARAIBEH et al., 2020). Por algumas décadas, esse problema foi amenizado pela introdução de novos antimicrobianos de diferentes classes no mercado. Porém, nos últimos anos, houve uma diminuição em tal conduta, gerando uma consequente prevalência dos patógenos resistentes aos fármacos já conhecidos e amplamente utilizados (MARTINEZ, 2014). De fato, no presente levantamento foi identificada a existência de multirresistência em todos os agentes isolados. Como a maioria das classes de antimicrobianos utilizados em tratamentos humanos também é empregada em animais e considerando as importantes possíveis interações estabelecidas entre humanos, animais e ambiente, é fundamental que a abordagem a respeito deste assunto seja tratada como um problema de Saúde única (ASLAM et al., 2021; VELAZQUEZ-MEZA et al., 2022).
Yuen et al. (2021) afirmaram que os exames laboratoriais, tal qual a cultura para isolamento das bactérias e o antibiograma para a verificação de sensibilidade frente aos antimicrobianos, são importantes aliados para se atingir a utilização prudente dos antibióticos, e retardar a seleção de microrganismos resistentes. Tal afirmação corrobora com os resultados obtidos no presente levantamento, pois houve unanimidade na alteração do protocolo terapêutico a partir dos laudos dos antibiogramas. Esta constatação provoca uma reflexão sobre a importância deste recurso, posto que outros antibióticos e associações poderiam ter sido instituídos no tratamento de forma empírica, aumentando, consideravelmente, as possibilidades da seleção de estirpes de microrganismos resistentes a antimicrobianos.
Ahern et al. (2010), com base em estudo retrospectivo de 192 casos analisados em 16 anos, relataram que o tempo cirúrgico prolongado e fraturas abertas configuram-se como fatores de risco. Além disso, também observaram a existência de predisposições de acordo com a técnica cirúrgica empregada. Reduções fechadas com fixação interna apresentaram menor probabilidade de culminar em infecções pós-cirúrgicas. Curtiss, Stefanovski e Richardson (2019), no entanto, realizaram um levantamento de equinos que apresentaram infecções no sítio cirúrgico após procedimentos ortopédicos, no mesmo hospital veterinário que Ahern et al. (2010), em um período mais recente, cujos resultados corroboraram com os aqui expostos, mas também não podem determinar os possíveis fatores de risco, devido ao limitado número de casos que se encaixavam no critério de inclusão. Se de um lado esse fato é considerado uma desvantagem em relação à tentativa de agregar novas informações, a padronização dos dados levantados, no presente levantamento e no realizado por Curtiss, Stefanovski e Richardson (2019), traz um viés importante em relação à diminuição das infecções pós-cirúrgicas em procedimentos ortopédicos, levando ao consequente decréscimo da mortalidade, morbidade e tempo de hospitalização envolvidos em tal complicação.
Os registros analisados no presente levantamento foram provenientes de um único hospital e, portanto, devem ser interpretados com cautela ao se considerarem outras populações. Mais informações são necessárias para o estabelecimento do valor da antibioticoterapia local previamente e após a instalação de ISC. Pesquisas acerca dos padrões de limpeza hospitalar e discussões a respeito da resistência antimicrobiana na Medicina Veterinária devem ser encorajadas e poderão se configurar em pontos de destaque para prevenção e controle de casos de infecção hospitalar.
Conclusão
A ocorrência de infecção no sítio cirúrgico em equinos submetidos a cirurgias ortopédicas com a aplicação de implantes, no HOVET-FMVZ-USP, no período de 2009 a 2021, apresentou um valor similar ao 
relatado em outras instituições e a retirada dos implantes se apresentou como uma estratégia eficiente quando o tratamento clínico não surte melhora. A identificação dos agentes envolvidos e o antibiograma se mostraram decisivos para o manejo dos casos, pois foi constatada a necessidade de alteração da antibioticoterapia em todos os casos. 
Referências
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