Fisioterapia intensivista respiratória no paciente crítico hospitalizado – relato de caso

Resumo

O desenvolvimento da medicina veterinária intensiva e o trabalho em conjunto com outras especialidades como a fisioterapia veterinária têm possibilitado avanços significativos das unidades de terapia intensiva (UTI), ou mesmo da hospitalização de pequenos animais. Isto, juntamente aos cuidados intensivos, propicia o aumento da sobrevida de pacientes criticamente enfermos. Entretanto, verifica-se um período prolongado de internação dos animais e isto consequentemente leva a uma maior imobilidade no leito. O paciente hospitalizado, por sua própria condição patológica, apresenta inúmeros fatores debilitantes ao organismo de forma sistêmica e a imobilidade associada ao decúbito prolongado, em especial quando de um mesmo lado, contribui de forma a agravar ainda mais todas estas condições, contribuindo para o declínio funcional, aumento dos custos para os proprietários, redução da qualidade de vida dos animais e sobrevida pós-alta. O sistema respiratório é um dos mais afetados neste período, podendo haver a diminuição da capacidade residual funcional e da complacência pulmonar, ocasionando atelectasias, retenção de secreções e, em alguns casos, a pneumonia e morte. Entretanto, esse declínio da capacidade funcional pode ser atenuado por um programa de reabilitação pulmonar durante o período de hospitalização dos pacientes, o que poderá levar a um menor déficit funcional pré e pós alta hospitalar. Em medicina humana já existem recomendações de fisioterapia do Departamento de Fisioterapia da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) em pacientes críticos, tamanha a importância do assunto. A atelectasia é descrita como estado de determinada região do parênquima pulmonar colapsado e não aerado, associado à perda dos volumes e capacidades pulmonares. As causas podem ser decorrentes da pressão externa no parênquima pulmonar, nos brônquios ou bronquíolos; obstrução intrabronquiolar ou intralveolar; e outros fatores como os que levam a paralisia respiratória, o trauma e casos de fibrose cística também podem ocasionar esta injúria pulmonar. Os sinais e sintomas desta alteração variam de acordo com a doença de base, mas os sintomas mais comuns são dispnéia, taquicardia, cianose, tosse, febre, produção excessiva de secreção, crepitações, sibilos e diminuição da porcentagem da saturação de oxigênio nas hemácias, podendo em casos mais graves levar a hipóxia e estados alterados de consciência. A conduta fisioterapêutica no tratamento da atelectasia visa como objetivo primordial recrutar os alvéolos sadios do pulmão que teve um de seus segmentos acometidos ou ainda recrutar alvéolos adicionais do pulmão oposto, em casos de colapso pulmonar total, para que desta forma seja normalizado o gradiente Ventilação-Perfusão. Destacam-se ainda como outros objetivos, a minimização de retenção de secreções, reexpansão de áreas atelectasiadas e aumento da complacência pulmonar. A fisioterapia intensivista humana se utiliza de diversos recursos fisioterapêuticos para o tratamento das atelectasias em pacientes críticos ou mesmo como medida preventiva para que esta patologia não venha a ocorrer. É muito importante a avaliação do paciente para se decidir quais modalidades e recursos devem-se utilizar. Obviamente busca-se a expansão alveolar, porém não se deve negligenciar o fato de que um alvéolo não irá se expandir caso o pulmão apresente secreção excessiva. Assim, se faz necessário a utilização de procedimentos que possam diminuir a secreção acumulada para então, posteriormente, realizar manobras de expansão alveolar. Esta expansão consiste na dilatação volumétrica dos pulmões, isto ocorre em cada inspiração, à medida que o fluxo aéreo entra nas vias aéreas, e insufla os pulmões. A reexpansão pulmonar é realizada manual e/ou mecanicamente em áreas ou zonas pulmonares que não estejam dilatando fisiologicamente. Dentre as diversas técnicas da fisioterapia respiratória intensivista humana para a limpeza da árvore brônquica destacam-se a percussão, vibração, taponamento, drenagem das secreções com aparelhos ou ainda com posições de decúbitos que facilitam a expulsão dessas secreções. Para a expansão pulmonar há técnicas e manobras eficazes como a compressão-descompressão torácica súbita, expiração lenta prolongada, espirometria de incentivo, pressão positiva intermitente na respiração espontânea do paciente, estimulação costal, entre outras. As manobras de expansão são técnicas de facilitação, as quais promovem uma maior contração dos músculos intercostais e do diafragma, produzindo, portanto, um maior esforço inspiratório. Obviamente em medicina veterinária nem todas estas manobras são possíveis de serem realizadas devido ao tipo de pacientes veterinário. Um cão, por exemplo, não irá assoprar um aparelho para se exercitar e tão pouco compreende que deve respirar de forma rápida ou lenta. Porém, outras manobras, em especial as passivas, são completamente possíveis de serem realizadas na fisioterapia veterinária, tais como a estimulação costal e a compressão-descompressão torácica súbita. A primeira consiste em acompanhar, com as mãos, o gradil costal na fase expiratória, bloqueando-o no fim da expiração e em seguida, retiram-se bruscamente as mãos na metade ou no segundo terço da fase inspiratória, ou quando a pressão extratorácica gerada pela inspiração do paciente estiver próxima à máxima possível. Essa manobra permite a expansão máxima do gradil costal, aumentando os diâmetros ventrodorsal e látero-lateral do tórax, proporcionando ao paciente maior expansibilidade do tórax e dos pulmões, melhorando a ventilação pulmonar. A manobra de compressão-descompressão torácica súbita é feita com a colocação das mãos do fisioterapeuta na base caudal das últimas costelas e enquanto o paciente expira o fisioterapeuta faz uma compressão torácica em direção ao diafragma, a retém por dois ou três ciclos de respiração e na fase do inicio da inspiração se faz uma descompressão súbita. Isto gera uma elevação no fluxo da expiração e uma variação súbita de fluxo durante a inspiração, o que favorece tanto a reexpansão pulmonar quanto a desobstrução das vias aéreas, bem como a expectoração de secreções. Os padrões ventilatórios têm relação direta com variáveis fisiológicas, como o ritmo ventilatório, profundidade ventilatória e trabalho ventilatório. Nesse sentido, o principal objetivo a ser atingido com o uso desses padrões é ajudar o paciente a ventilar com um menor gasto de energia compatível com um bom nível de ventilação alveolar e com qualquer grau de atividade física. Assim, levando em conta que, ainda em medicina veterinária, não há relatos de manobras fisioterapêuticas não invasivas no auxilio da reexpansão pulmonar de pacientes hospitalizados, seja no tratamento de uma patologia que tenha levado a este quadro, ou mesmo na prevenção dele, este relato tem por objetivo demonstrar que a fisioterapia intensivista veterinária pode ser eficaz no auxilio do tratamento do sistema respiratório do paciente critico, contribuindo para sua melhora precoce e possibilitando melhor qualidade de vida aos pacientes hospitalizados.