Aspectos técnicos, éticos e legais na elaboração do prontuário médico-veterinário

Resumo

O prontuário, documento que compila toda a história clínica de um paciente, deve incluir todos os procedimentos médicos realizados e todos os documentos pertinentes ao seu atendimento. Ainda há muitas falhas no preenchimento e elaboração de prontuários e na Medicina Veterinária os estudos acerca desse tema ainda são escassos. O presente trabalho apresenta a correta estruturação desse documento, relaciona as informações que nele devem ser contempladas e trata da elaboração dos termos de consentimento livre e esclarecido. Também é discutida a importância do desenvolvimento de uma normatização de prontuário unificado para que o paciente possa ser atendido em qualquer estabelecimento, e para que o seu prontuário esteja disponível para o médico-veterinário que o atenda. O uso do prontuário e a sua relação com o Código de Defesa do Consumidor torna evidente o quanto o prontuário pode amparar o médico-veterinário em sua rotina, inclusive no caso de eventual interposição de defesa na esfera judicial, em que o profissional é acusado de ter cometido erros na condução das suas atividades técnicas. O trabalho pretende ser um alerta para que os profissionais atentem para a importância da elaboração e do adequado preenchimento do prontuário e também apresenta uma proposta da implantação de um prontuário médico-veterinário unificado.